健脾补肾清热解毒活血化瘀温经通络治疗难治性肾病

　　难治性肾病症见反复水肿，腹胀，辨证属脾肾亏虚热毒炎上瘀血阻络证，治以健脾补肾、清热解毒、活血化瘀、温经通络。

　　赵某，男，52岁。2000年9月12日初诊。

　　反复浮肿4年余，加重2月。

　　初诊：患者于4年前无明显诱因出现全身浮肿，尤以双眼睑双下肢为主，伴少尿，在当地医院和内蒙古医学院附属医院均被诊断为肾病综合征，予以西药对症治疗，症状反复发作。今年7月病情复发加重，经西医激素及对症治疗（强的松60mg/d），水肿有所消退，但尿蛋白仍（3＋—4＋），遂来朱老处就诊。就诊时症见下肢肿胀、腹胀、大便干，咽红，舌暗苔白，脉沉弱。检查B超：双肾轻度弥漫性损害，左肾上极外生性囊肿，右肾下极囊肿伴钙化，肾盂扩张伴结石；血脂：CHO11.4,TG3.74,白蛋白28g/L,球蛋白31.30g/L；尿常规：Pro(4﹢),BLD(﹢),RBC1-2/HP。西医诊断：肾病综合征。中医诊断：水肿。辨证为脾肾亏虚、瘀血阻滞、热毒上炎之证。此为年老体弱，患病日久，脾肾两虚，脾不健运，肾不主水，瘀血阻滞，水液停滞而致水肿；热毒灼津，则便干、咽红。治宜健脾补肾，活血化瘀，清热利咽。处方：乌梅4g、防风5g、柴胡5g、五味子4g、雷公藤7g、蛇舌草7g、黄芪10g、桃红5g、坤草5g、生熟地各6g、补骨脂4g、桑螵蛸4g、党参5g、炒白术4g、升麻3g、元参4g、麦冬4g、桔梗3g、山豆根5g、公英7g、川芎4g、僵蚕4g、蝉蜕3g、水蛭胶囊4粒、白茅根7g、甘草2g（注：每胶囊相当于研末生药0.3g，汤药送服）。水煎服，日1剂，主方不变，根据症状变化加减，连服约1年。

　　二诊（2001年8月9日）：患者加减服药11个月，现水肿消退，尿蛋白时多时少，病情控制仍不稳定。在原方基础上减元参、麦冬、桔梗、山豆根、公英，兼服通脉方。通脉方是朱宗元教授根据当归四逆汤的组成而拟定的活血通络的方剂，制成散剂配合汤药一起服用。两月后蛋白减至（1﹢），但不稳定，继服两年。

　　三诊（2003年8月20日）：患者二诊方加减服药二年，现水肿消失，周身无不适，蛋白稳定于（﹢—±）,初诊方基础上加当归4g、桂枝5g、赤芍5g、川芎5g、葛根7g、地龙g、细辛3g、通草3g、水蛭胶囊6粒、土元胶囊6粒、紫河车胶囊6粒。服4月后，蛋白转阴，继服一年半停药。随防6年，病情稳定无复发。

　　按：肾病综合征是以大量蛋白尿、高血脂、高度水肿和低蛋白血症为主要特征的临床症候群，中医多归属“水肿”、“虚劳”范畴。朱老认为其病理机制主要是由体内隐形病灶引发人体免疫功能失调而致，以脾肾亏虚、瘀血阻滞于内为病变之本，以湿热、热毒等外邪引动为病变之标，新邪引动宿疾，容易复发，病情多缠绵难愈，治疗宜采用澄源培本的原则，祛除诱发因素，增强脾肾功能。西医多采用激素疗法，但在撤减激素的过程中容易病情反复，治疗痊愈后也容易复发。本案是复发病例，经西医用激素近两月未能控制病情，为难治性肾病综合征，症见下肢水肿、腹胀、大便干、咽红，初诊辨证为脾肾亏虚、瘀血阻滞、热毒炎上，治以补脾益肾、活血化瘀、清热解毒，病情有所改善，但控制不稳定。1年后继以补脾益肾、活血化瘀、温经通络为主要治则，加以当归四逆汤，加强活血化瘀、温经通络的力量，遂显效，继服效果稳定。

朱老认为此例患者可能有肾血管动脉血栓形成，影响肾脏血供，所以清除热毒外邪后仍久治不愈，加大活血化瘀、温经通络之力遂见效。方中乌梅、防风、柴胡、五味子、甘草为现代名医祝谌予创制的过敏煎主要药物（其中柴胡原方为银柴胡），防风、柴胡祛风散邪，乌梅、五味子酸涩收敛，开合并施，祛邪扶正并用，加僵蚕、蝉蜕有调节免疫功能的作用。生熟地、补骨脂、桑螵蛸补肾摄精，黄芪、党参、白术、升麻、紫河车健脾益气，桃仁、红花、川芎、水蛭、土元加当归四逆汤（当归、桂枝、芍药、细辛、通草）活血化瘀温经通络，蛇舌草、白茅根清热解毒利尿，雷公藤善于消除蛋白尿，全方体现辨病与辨证相结合、西医与中医融会贯通的组方思路，收到良效。

医案信息

[医案标题]：朱宗元健脾补肾清热解毒活血化瘀温经通络治疗难治性肾病

[原始资源]：回顾性医案    

[医案编号]：015H002                 

[医院病历号]：2000034035

[关 键 词]：

　　中医诊断：（病名）水肿  （证候）脾肾亏虚，开阖失司，热毒炎上，瘀血阻络

　　西医诊断：肾病综合征

　　治    法：健脾补肾，活血通络，清热解毒，温经通络

    方    药：自拟肾炎方加减

[辨证要点]：

　　本例患者肾病综合征以水肿、腹胀、咽红、便干为主要临床表现。张景岳云：“凡水肿之证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其治在脾”。故脾不健运、肾不主水，水液积聚而渐成水肿；咽为肺之门户，热毒炎上、灼津，而见咽红、便干；新邪引动宿疾为病，标实与正虚共存，故病邪胶结，缠绵难愈。疾病日久，久病入络，久病成瘀。病机为脾肾亏虚，热毒炎上，瘀血阻络。

　　朱老注重辨证与辨病、微观辨证与宏观辨证相结合，掌握疾病发生发展的规律，把疾病的发展变化趋势纳入辨证规律中，化无证可辨为有迹可寻，方药熔西医病机与中医病理于一炉，对症治疗与对因治疗结合，取得良好疗效。
[疗   　 效]：加减治疗4年，痊愈，随访6年无复发。

老师审阅意见：同意（签名） 朱宗元

整   理   者：杨巧芳       

时        间：2009年2月25日