清胆利湿和胃化痰治疗发热

　　反复发热、咳嗽咳痰, 呕恶的伏暑症，治以清胆利湿，和胃化痰。

　　林某某，女，18岁。2005年11月11日初诊。

　　低热两月余，伴咳嗽、呕恶。

　　初诊：患者于2005年9月，无明显诱因出现发热，服用感冒药及静点抗生素治疗后（具体用药不详）病情有所缓解，但发热症状始终未解，体温持续在37.5℃～38℃之间波动，各项理化检查均无明显异常。刻下症见：低热，体温37.8℃，汗出，咳嗽，咳痰，痰色白，晨起恶心干呕，口渴咽干，牙龈疼。舌红苔薄黄腻，脉细滑数。西医诊断：发热待查。中医诊断：伏暑。证属：湿热痰浊、郁阻少阳、胆胃失和，治宜清胆利湿、和胃化痰，拟方蒿芩清胆汤加减。处方：青蒿7g、黄芩7g、陈皮3g、半夏4g、枳实3g、竹茹3g、茯苓4g、黄连3g、车前子（包）4g、石苇5g、青黛（包）7g、滑石（包）4g、桔梗3g、山豆根7g、马勃7g、千层纸4g、甘草2g。水煎服，日1剂，连服2周。

　　二诊（2005年11月25日）：患者服药后，发热时间及程度均有所减轻，近一周体温最高为37.5℃ ，多见中午，夜间最高37℃，恶心干呕、牙疼已解，精神好转。仍咽干，咳嗽，吃油腻食物，脘腹胀满不舒，舌边尖红，苔薄白，脉细滑。上方减茯苓、黄连、青黛、滑石，加苍术3g、大青叶7g、板蓝根7g、生地4g、元参4g、麦冬4g、诃子4g、天虫4g、蝉蜕3g。水煎服，日1剂，连服2周。

　　三诊（2005年12月16日）：患者述已无明显发热，偶而中午体温37.4℃，近一周体温完全正常，时咽痛，咳嗽有痰。纳可，大便偏干，舌略红，苔白，脉细。处方：生地4g、元参 4g、麦冬4g、桔梗3g、射干3g、山豆根7g、马勃7g（包）、鱼腥草7g、黄芩7g、诃子4g、僵蚕4g、蝉蜕3g，千层纸4g、锦灯笼4g、车前子4g（包）、石苇5g、沙参4g、五味子4g、甘草2g。水煎服，日1剂，继服一周。

　　按：发热患者现在临床大多经西医各种抗生素治疗不效而来求治中医药，具有病因不详，病程长，病变复杂的特点。朱师认为，治疗疑难病证一定要不拘常理，灵活变通，内蒙古虽地处西北，时值初冬，但临床诊治发热疾患不可忽视温病辨证思维，此“发热”病例当属中医“伏暑”范畴，详审病因多为暑湿病邪郁伏于里，一经深秋初冬时令之邪引动，则病初起即见高热、口渴等邪热内盛表现。因治不得法，热留于少阳，加之患者素有痰湿，胆经郁热偏重，湿遏热郁阻于少阳，枢机不利，则反复低热持续不解，汗出；痰湿阻肺，失于肃降而咳嗽、咳痰，邪热伤津，津不上承，则口渴咽干。胆邪犯胃，胃失和降，则恶心、干呕；舌红苔黄腻，脉细滑数则均属湿热内蕴之象。详析病机为湿热痰浊、内阻少阳、胆胃失和。治宜清胆利湿、和胃化痰、利咽解毒，方用蒿芩清胆汤加减，方中青蒿性味苦寒，专去肝胆伏热，领邪外出，配合黄芩、竹茹，尤善清胆利湿解郁：半夏、陈皮、枳壳化祛湿化痰，行气消痞，配黄芩、竹茹，更能止呕逆；赤苓、碧玉利小便，使湿热之邪从小便而解；加用桔梗，山豆根，马勃等利咽解毒，对症治疗；二诊邪解大半，但湿热留连，难以速去，故原方减苦寒较甚的黄连、青黛，加苍术燥湿运脾，生地、玄参、麦冬等以清热滋阴；三诊病虽解，但热病后期多阴虚内热，虚火上炎，易伤肺金，故用增液汤加沙参、五味子滋阴生津，鱼腥草、黄芩7g、诃子、锦灯笼等清泻肺热、化痰止咳，以善其后，而收全效。

医案信息

[医案标题]：朱宗元清胆利湿和胃化痰治疗伏暑发热

[原始资源]：回顾性医案

[医案编号]：015H007                    

[医院病历号]：2005083982

[关 键 词]：

　　中医诊断：（病名）伏暑  （证候）湿热痰浊、郁阻少阳、胆胃失和

　　西医诊断：发热待查

　　治    法：清胆利湿、和胃化痰、利咽解毒，

　　方    药：蒿芩清胆汤加减

[辨证要点]：

　　患者述2005年9月，无明显诱因出现发热，服用感冒药及静点抗生素治疗后（具体用药不详）病情有所缓解，但发热症状始终未解，体温持续在37.5℃～

38℃之间波动，各项理化检查均无明显异常。刻下症见：低热，体温，汗出，咳嗽，咳痰，咳痰色白，晨起恶心干呕，口渴咽干，牙龈疼。查：体温37.8℃，各项理化检查正常。舌红苔薄黄腻，脉细滑数。西医诊断：发热待查。中医诊断：伏暑。

    现在临床发热病症大多使用各种抗生素进行治疗，即便服用中药，多以辛散解表、清热攻下方药居多，具有病因不详，病程长，病变复杂的特点。临床辨证一定要不拘常理，灵活变通，内蒙古虽地处西北，又时值初冬，但不可忽视温病辨证思维，详审病例，当属中医 “伏暑”，病因多为暑湿病邪郁伏于里，经深秋初冬时令之邪而引动，病机关键为湿热痰浊、内阻少阳、胆胃失和，因此治宜清宣透达，利胆祛湿、和胃化痰，其次考虑湿热留连，难以速去的特点，不可急除，用药勿过燥苦寒，重在恢复气机；热病后期多阴虚内热，务必养阴生津，以增液汤加减调理善后，方可尽收全效。

[疗　    效]：调整治疗一个月，主症消失，痊愈。

老师审阅意见：同意（签名） 朱宗元

整   理   者：董秋梅       

时        间：2009年4月18日