健脾益肾清泄肺胃之热治疗慢性肾小球肾炎

　　肾小球肾炎症见腰痛，便溏，晨起咳嗽，咽干，有痰，面红，痤疮满布，甚者红色疖肿为脾肾亏虚、瘀血内阻、肺胃之热治以健脾益肾清泄肺胃之热。

　　孙某,男,26岁,于2005年8月4日初诊。

    腰痛、尿蛋白2年余。

　　初诊：患者述2003年，因腰痛就诊当地医院，检查发现尿蛋白（3+），并根据其他理化检查诊断为“肾小球肾炎”，当即给予激素治疗，开始用量为强的松60mg／日。效果不明显，三月后逐渐减量，现每日强的松5mg，雷公藤多甙每天三次，每次1片口服，尿蛋白仍在（2＋~3＋）间波动。欲求中药治疗，经人介绍来朱老师门诊。就诊时症见：腰痛，大便日1─2次，不成形，小便无异常。晨起咳嗽，咽干，有痰，面红，面部满布痤疮，甚者红色疖肿。纳可，眠佳。舌红苔白，脉沉滑。理化检查尿Rt示：尿Rt：PRO（2+），BLD(±)，RBC:2-3/HP；肾功能：Cr:66umol,BUN:2.6mmol；双肾B超示：双肾偏大，回声未见异常。西医诊断：“慢性肾小球肾炎”，中医“腰痛”、“尿浊”。初诊辩证为脾肾亏虚,瘀血内阻, 湿热蕴结。此患者以腰痛隐匿起病，病因多为素体脾肾阳虚，气血运行不畅，瘀阻肾络，脾虚不能统摄、升清，肾虚失于封藏，则精血外泄，故见蛋白尿、血尿。肾虚不能温养腰府，则腰痛，脾不健运，湿从内生，下流于肠，则见便不成形；湿聚成痰，内阻于肺，肺气不宣，故致咽干、咳嗽而有痰。湿浊久郁化热，酿生热毒，内犯肺胃，肺主皮毛，脾胃主肌肉，则面部皮肤痤疮、疖肿。正虚邪实，机体免疫功能紊乱，脏腑气机失调，必致肾病迁延不愈。故治宜健脾补肾、活血化瘀、清咽化痰、清热止利。处方：乌梅4g、防风3g、柴胡5g、五味子4g、金钱草7g、白花蛇舌草7g、黄芪10g、桃仁5g、红花5g、坤草5g、 生地6g、熟地6g、巴戟天4g、桑螵蛸4g、党参7g 、炒白术5g、升麻3g、川芎4g、白僵蚕4g、元参4g、 麦冬4g 、桔梗3g 、山豆根7g 、马勃7g  诃子4g 、蝉蜕3g 、千层纸4g、石苇5g、车前子4g 、黄连4g  葛根5g 、黄芩5g、 秦皮5g、马齿苋7g、赤石脂5g、山药4g、白扁豆4g、芡实4g、 吴茱萸4g、荜茇4g、仙灵脾5g、菟丝子5g、灵芝5g、水蛭胶囊4粒、土鳖虫胶囊4粒、紫河车胶囊4粒、白茅根7g、甘草2g（注：每胶囊相当于研末生药0.3g，汤药送服）。水煎服，日1剂，连服30剂。其它治疗: 强的松5mg；雷公藤多甙每天三次，每次1片口服

    二诊(2006年1月7日)：服药近五月，症状明显好转，但尿蛋白仍时轻时重，咽干，大便不成形，腰痛，面红，痤疮仍多。处方：原方去桔梗、山豆根、马勃、诃子、蝉蜕、千层纸、石韦、车前子、赤石脂、山药、扁豆、芡实、吴茱萸、荜茇，加桑白皮5g、地骨皮5g、山栀5g、丹皮5g、生石膏7g、知母4g、赤芍5g、元肉4g、炒枣仁4g、煅龙骨7g、煅牡蛎7g、仙鹤草7g、旱莲草4g、黄柏5g、蒲黄炭4g，水煎服，日1剂，连服30剂。其它治疗：已停用强的松、雷公藤多甙片。

　　三诊(2006年7月28日) ：二诊方加减服用半年余，病情已好转，当防余邪未尽，死灰复燃。二诊方减：赤芍、葛根、黄芩、马齿苋、肉桂、炒枣仁、煅龙骨、煅牡蛎、仙鹤草、旱莲草、黄柏、蒲黄炭，加：木香3g 、白芍4g 、吴茱萸4g 、荜茇4g。10剂研面冲服，每次2g，每日二次。

　　按：本患者为肾小球肾炎，属中医“腰痛”、“尿浊”范畴，证属脾肾亏虚，瘀血内阻，湿热内蕴。朱老师本例病人以腰痛隐匿起病，辨证仍属素体脾肾亏虚，气血运行不畅，瘀阻肾络，温养失司，精血外泄而致。因此在治疗依然补肾健脾、活血化瘀为主，方中乌梅、防风、柴胡、五味子、甘草为现代名医祝谌予创制的过敏煎主要药物（其中柴胡原方为银柴胡），防风、柴胡祛风散邪，乌梅、五味子酸涩收敛，开合并施，祛邪扶正并用，熟地、巴戟天、桑螵蛸、仙灵脾、莵丝子补肾摄精，黄芪、党参、白术、升麻、灵芝、紫河车健脾益气、升举清阳，桃仁、红花、坤草、川芎、水蛭、土鳖虫活血化瘀，白花蛇舌草、白茅根清热解毒利尿，石韦、车前子利水通淋，邪有出路，以上为方中主要配伍，体现辨病与辨证相结合、寒热并用、西医与中医融会贯通的组方思路。其次针对咽痛取元参、麦冬、白僵蚕、蝉蜕、桔梗、山豆根、马勃、诃子、千层子清热利咽、解毒散结，针对大便稀溏，而用黄连、黄芩、葛根、秦皮、马齿苋、赤石脂清热燥湿、解毒止利，山药、白扁豆、芡实健脾止泻，吴茱萸、荜茇温中，虽病见缓解，但尿蛋白、血尿不能完全控制。

　　患者青年男性，病久湿浊化热，酿生热毒，内犯肺胃，致使面部皮肤痤疮、疖肿，考虑是否由于面部痤疮、疖肿之疮毒余邪，使气血郁滞加重，肾络不通则蛋白尿、血尿反复？改从治疗痤疮入手，故去掉一诊方中之桔梗、山豆根、马勃、诃子、蝉蜕、千层纸、石韦、车前子、山药、白扁豆、芡实、吴茱萸、荜茇；加用清泄肺胃郁热之桑白皮、地骨皮、山栀、丹皮、生石膏、知母、赤芍，面部痤疮、疖肿消失，而尿蛋白、血尿也得到彻底控制。所以，在肾炎治疗中，既治病求本，又要细审病因，不切断诱因，则难以获取痊愈。

　　肾小球肾炎病程长,易反复,新邪引动旧邪,脏腑气机失调,导致病情反复发作，临床多与细菌、病毒、寄生虫感染、劳累有关, 治疗困难,预后较差,鼓励患者积极配合治疗，故治疗取效后，仍需扶正固本，调和胃肠，巩固治疗

医案信息

[医案标题]：朱宗元健脾益肾清肺胃之热治疗慢性肾小球肾炎

[原始资源]：回顾性医案

[医案编号]：015H028                   

[医院病历号]：2005057789

[关 键 词]：

　　中医诊断：（病名）腰痛、尿浊 （证候）脾肾亏虚、瘀血内阻、肺胃郁热

　　西医诊断：慢性肾小球肾炎

　　治    法：健脾补肾、活血化瘀、清泄肺胃之热

    方    药: 自拟肾炎方加减

[辨证要点]：

　　患者述2003年，因腰痛就诊当地医院，检查发现尿蛋白（3+），并根据其他理化检查诊断为“肾小球肾炎”，当即给予激素治疗，开始用量为强的松60mg／日。效果不明显，三月后逐渐减量，现每日强的松5mg，雷公藤多甙每天三次，每次1片口服，尿蛋白仍在（2＋~3＋）间波动。欲求中药治疗,经人介绍来朱老师门诊。刻下症见：腰痛，大便日1─2次，不成形，小便无异常。晨起咳嗽，咽干，有痰，面红，面部满布痤疮，甚者红色疖肿。纳可，眠佳。舌红苔白，脉沉滑。理化检查尿Rt示:：尿Rt：PRO（2+），BLD(±)，RBC:2-3/HP；肾功能：Cr:66umol,BUN:2.6mmol；双肾B超示：双肾偏大，回声未见异常。西医诊断：“慢性肾小球肾炎”，中医“腰痛” 、“尿浊”。

　　在辨证中把握脾肾两虚、瘀血内阻是本，湿热、邪毒内蕴是标的病理关健, 确立温补脾肾、活血化瘀的治疗大法，虽然病见缓解，但尿蛋白、血尿不能完全控制。患者青年男性，病久湿浊化热，酿生热毒，内犯肺胃，致使面部皮肤痤疮、疖肿，考虑是否由于面部痤疮、疖肿之疮毒余邪，使气血郁滞加重，肾络不通则蛋白尿、血尿反复？改从治疗痤疮入手，清泄肺胃郁热，则尿蛋白血尿很快得到彻底控制。所以，在肾炎治疗中，既治病求本，又要细审病因，不切断诱因，则难以获取痊愈。

[疗   　 效]：调整治疗一个月，主症消失，痊愈。

老师审阅意见：同意（签名） 朱宗元

整   理   者：董秋梅       

时        间：2009年4月18日