心悸心阳虚衰，气虚血瘀证，治以温补心阳、活血化瘀、养心安神。
冯某，男，66岁，2001 年12月3日。
心慌胸闷伴气短半月，加重两天。
初诊：患者半月前因心慌，胸闷，胸痛在内蒙古医学院第一附属医院确诊“右室完全性传导阻滞伴室性早搏”，住院治疗7天，症状缓解后出院。近两天心慌胸闷，气短症状加重，胃脘部不适，饱胀感并伴有食后呃逆，二便正常，睡眠一般。检查：口唇发绀，巩膜有充血，听诊第一心音提前，心率较快，即刻指血糖11.2mmol/L，面红，舌质淡，舌苔白，脉数结代略沉。糖尿病病史十余年。中医诊断：心悸、消渴，证属心阳虚衰，气虚血瘀。患者宿患消渴，病属阴虚燥热，日久瘀血阻络。加之年过半百，正气亏虚，导致心血亏虚，心神失养而发病。其病位在心，与脾肾有关。在治疗上，应以扶助正气、温阳健脾、活血化瘀、宽胸理气为主的治疗原则。拟方桂枝龙骨牡蛎汤加减。处方：黄芪15g、桂枝7g、桃仁7g、红花7g、川芎7g、葛根7g、毛冬青7g、地龙4g、党参6g、麦冬6g、五味子6g、补骨脂6g、炒枣仁6g、煅龙骨7g先煎、煅牡蛎7g先煎、苦参7g、水蛭4g、土鳖虫4g、甘草2g。七付，水煎服，每日一剂。同时加服胃炎Ⅲ号胶囊：42g，2粒/次，一日三次，口服。心脏Ⅱ号胶囊：63粒，3粒/次，一日三次，口服。
（注：1. 胃炎Ⅲ号胶囊：为朱老在半夏泻心汤的基础上加减化裁组成：干姜3g,半夏4g,黄连3g,黄芩5g,神曲4g,高良姜3g,附子3g,木香3g,白豆蔻2g,玫瑰花3g,吴茱萸4g,荜茇4g,甘草2g。功用：辛开苦降，和中祛寒。主治：胃痛、腹痛。症见餐后胃脘部疼痛或痞满、纳呆、嗳气等，舌苔白或黄，脉滑或涩者。如现代医学中的急慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良等亦可酌情加以使用。2．心脏Ⅱ号胶囊：此方为朱老自拟方。方剂组成：黄芪10g、桂枝5g、桃仁5g、红花5g、川芎5g、地龙4g、党参4g、麦冬4g、五味子4g、炒枣仁4g、补骨脂4g、生龙骨7g、生牡蛎7g、苦参4g、仙鹤草7g、水蛭5g、土鳖虫5g、甘草2g。功用：益气通阳、活血化瘀、养心宁神。主治：心悸、胸痹、不寐。症见心慌、胸闷、气短、乏力、失眠健忘等，舌苔白、舌质淡或紫黯、脉结代者。现代医学中有上述表现者亦可酌情加以使用，如先天性心脏病、高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、心律失常等。上述两成方临床使用时应根据患者所需用量倍用上方研成散剂，装入胶囊即成，每粒胶囊相当于生药0.3g。）
二诊（2002年1月14日）： 服药一周后，心慌，胸闷，早搏等症状基本消除，呃逆感减轻，偶有乏力，现仍有胃脘部不适，饮食差，偶有便秘，睡眠一般。治以上方基础上加入润肠通便的火麻仁4g、肉苁蓉4g，七付，水煎服，每日一剂。
三诊(2002年12月2日)：患者心慌，胸闷，气短等症状消失，但偶有便秘，通过饮食调节可以改善。可见心之阳气得以恢复，心血得以滋养，中焦气机恢复调畅，脾胃可以运化，为巩固疗效，续服二诊方两周。
按：西医“室性传导阻滞伴室性早搏” ，病情轻重不一，属较为难治的一类疾病，短期疗效尚可，迁延后治疗困难。可由多种疾病诱发，如：冠心病、高血压、糖尿病等。中医心悸一病是指以自觉心中悸动常伴有胸闷、或胸痛、气短、失眠、健忘、眩晕等临床症状为主的一类疾病。此病多在情志刺激或劳累过度后诱发，持续时间因人、因病情轻重而异，若病情较重时可发为怔忡。如体虚劳倦、七情所伤、感受外邪、药食不当等。中医病机多责之气血阴阳亏虚，心失所养，或邪扰心神，心神不宁。其病位在心，而且多与肝脾肺肾四脏密切相关。病理性质分为虚实两个方面，但临床上多以心气虚为常见。正如《证治准绳·惊悸恐》中云：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气失守，失守则舍空，舍空而痰入客之，此惊悸之所由发也”。朱老认为该病根在于心阳虚衰，鼓动无力气虚血瘀，心神不敛。故标本同治，立法阴阳气血并补，安镇心神，兼以活血化瘀。故方选仲景温阳摄阴安神的桂枝加龙骨牡蛎汤为主，黄芪、党参补气健脾，助气血生化之源，补骨脂温补肾阳助心火，麦冬、五味子滋阴安神和党参取意生脉，桃仁、红花、水蛭、土鳖虫活血祛瘀，通畅脉络，而苦参、毛冬青现代药理研究具有确切的调节心率功能，诸药合用则气血得养，心神得安，脉络畅通，因病属急重，单用汤药，恐药力不足，用药不专，而患者的胃腑气滞上逆，由上焦胸阳之气不展所致，故加用朱老的成药心脏Ⅱ号，胃炎Ⅲ，以助汤剂，因药证相合，故取效甚速。二诊病情明显好转，而素患消渴的阴虚燥热便秘之症出现，故方加火麻仁、肉苁蓉加强滋阴补虚润燥之功，三诊效不更方，为巩固疗效，而继服一周，以收全效。
医案信息
[医案标题]：朱宗元温补心阳、活血化瘀安神治心悸
[原始资源]：回顾性医案
[医案编号]：015H053
[医院病历号]：2001092518
[关 键 词]：
中医诊断：（病名）心悸 （证候）心阳虚衰 气虚血瘀
西医诊断：1.心律失常
2.糖尿病
治 法：温补心阳、活血化瘀、养心安神
方 药：桂枝龙骨牡蛎汤加减
[辨证要点]：
患者于2001年11月因心慌，胸闷确诊为“右室完全性传导阻滞伴室性早搏”，住院治疗一周症状缓解后出院。12月3日初诊时除有心慌，胸闷，气短的主症之外兼见胃脘部不适，食后伴有呃逆感，患者糖尿病史十余年，加之年过半百，正气渐虚，易致阴损及阳，心脉瘀阻。心主血脉，肺朝百脉，肺主气，心血亏虚，心神失养，心阳不足，无力温煦推动，必然导致心悸，胸为气海，内藏心肺，气血同源，血脉瘀阻，气虚不能充养，则胸闷，气短。又因上焦气机不通，必要影响中焦气机之枢纽，脾胃失和，胃气上逆则见胃脘不适，饱胀感并伴有食后呃逆，舌淡为气血亏虚之象，而结代脉则为气血亏虚心脉瘀阻之征。最后将病机确定为宿疾日久，心阳不足，气虚血瘀；病位定在心，与脾肾有关。治以温补心阳、活血化瘀、养心安神，以桂枝龙骨牡蛎汤加减治疗。
纵观朱老辩证思路可以看出，上焦气血瘀阻，气机失调，必然兼及中焦脾胃失和，胃气上逆，但临床辨证复杂病证时，务必直简驭繁，抓住疾病的主要矛盾，确立治病必求，标本兼顾之法。以脏腑辨证为主的同时不忘结合三焦及气血阴阳辩证；以审证的同时不忘求因；在辨证的同时不忘辨病；体现了中医整体辩证思想之所在。同时选择现代药理具有调节心率失常之品，中西汇通，药证相合，故获显效。
[疗 效]：治疗四周诸证改善，显效。
老师审阅意见：同意（签名）
整 理 者：高自立
时 间：2009年9月19日
