健脾补肾活血通络清利湿热治疗难治性肾病

　　IgA肾病症见尿血，浮肿，证属脾肾两虚、肾络瘀阻、湿热蕴结、血热妄行，治以健脾补肾、活血通络、清热利湿。

　　高某，女，34岁。2004年12月24日初诊。

    诊断为“IgA肾病”两月余。

　　初诊：患者于二月余前感冒后出现肉眼血尿，遂去内蒙古医学院附属医院就诊，诊断为“IgA肾病”收住院，经用抗炎、改善肾脏微循环等对症治疗，肉眼血尿转为镜下血尿，尿蛋白由(4+)减少至(2+)出院。出院后，镜下血尿一直在4＋～5＋间，尿蛋白在1＋～2＋间，镜下红细胞满视野未能好转，甚则出现肉眼血尿。经介绍来朱老师门诊就诊。刻下症见：眼睑和下肢轻度浮肿，尿呈淡血水状。神疲乏力，腰酸困痛，咽干，纳呆，大便干结。查体：咽红，双下肢压痕。舌暗红，苔黄，脉沉略数。尿Rt检查：Pro2＋、BLD5＋、RBC满视野、脓细胞2～4。西医诊断：IgA肾病，中医诊断为：尿血。初诊辨证为脾肾两虚，肾络瘀阻，湿热蕴结，血热妄行。此患者为外感邪毒，内有湿热，湿热毒邪蕴结下焦，损伤血络，而致尿血。邪气停留，致使机体脏气失调，免疫功能紊乱。脾肾受损，肾府失于温养故见腰酸困痛，神疲乏力，现病聚之于肾，肾气易损，瘀阻肾络，水道不行，故见浮肿；脾不升清，肾失封藏，致使精血外泄故致尿血不止，病情反复。新感易引发宿疾，今脏气未复，宿疾未除，新感之遗未愈，故病不能愈。治病求本必先澄源，宗《金匮》治杂病“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾”之论，先治新感之遗，同时按抚脏气，调节免疫功能，治宜补益脾肾、调理脏气、凉血化瘀、清热利咽。处方: 乌梅4g、防风3g、柴胡5g、五味子4g、金钱草7g、白花蛇舌草7g、黄芪10g、桃仁5g、红花5g、生地6g、熟地6 g、巴戟天4g、桑螵蛸4g、党参7g、炒白术5g、升麻3g、川芎5g、天虫4g、元参 4g、麦冬4g、桔梗3g、山豆根7g、马勃7g、诃子4g、千层纸4g、石苇5g、车前子4g、紫草5g、丹皮5g、赤芍5g、水牛角 5g、黄柏5g、蒲黄炭4g、仙鹤草7g、旱莲草4g、仙灵脾5g 、菟丝子5g、灵芝5g、水蛭5g、 土鳖虫5g、紫河车5g、白茅根7g、甘草2g。七剂，一日一剂。

　　二诊：（2005年8月26日）患者加减服药200余剂，服药后尿蛋白消失，隐血时多时少，详细追问病史，患者述每次尿中红细胞增多时，常伴腰骶部疼痛，白带量多色白。据此辨证病属下焦湿热，缠绵难解，余邪伤正，肾络瘀血内阻，血不归经，故见隐血时多时少。原方去元参、麦冬、桔梗、山豆根、马勃、诃子、千层子、石苇、车前子、紫草、丹皮、水牛角、黄柏、蒲黄炭、仙鹤草、旱莲草，加温散辛通、利湿解毒、清热通淋的生苡仁4g、制附子3g、败酱草7g、土茯苓7g、苦參7g、韭子5g、蛇床子5g、山药4g、扁豆4g、芡实4g、乌賊骨5g、椿根皮5g、鸡冠花5g、竹叶3g、通草3g、萆薢5g、萹蓄5g 。七剂，一日一剂。

    三诊：(2006年2月17日)患者加减服药近半年，现症见腰骶部疼痛，带下量多色白症状消失，尿常规正常已经二月，处方：乌梅4g、防风3g、柴胡5g、五味子4g、金钱草7g、白花蛇舌草7g、黄芪10g、桃仁5g、红花5g、坤草5g、熟地6g、巴戟天4g、桑螵蛸4g、党参7g、炒白术5g、升麻3g、元肉4g、炒枣仁4g、煅龙骨7g、煅牡蛎7g、仙鹤草7g、旱莲草4g、黄柏5g、蒲黄炭4g、黄连3g、木香3g、白芍4g、吴茱萸4g、荜茇4g、仙灵脾5g、莵丝子5g、灵芝5g、水蛭5g、土鳖虫5g、紫河车5g、白茅根7g、甘草2g。五剂研面冲服，以巩固疗效。随访三年。病情稳定未复发。

    按：IgA肾病是以反复发作的肉眼和（或）持续的镜下血尿为特征的。继发于上呼吸道染、肠道感染、泌尿系感染基础上。中医多属“尿血”、“水肿”范畴。朱老师认为其病理机制是新病引发宿疾，导致免疫功能紊乱，气血失常，故瘀血内阻，脾肾亏虚，精气外泄，湿浊内存，新邪引动宿疾，容易复发，病情多缠绵难愈。治疗宜采用澄源培本的原则，祛除诱发因素，增强脾肾功能，以稳定病情。治疗上要补中有清，止中有化，使脾肾复而络脉宁，瘀热去而尿血止。西医多采用消炎、激素疗法，但临床易复发。初诊辨证为脾肾两虚、肾络瘀阻、湿热蕴结、血热妄行。治疗以补益脾肾、调理脏气、凉血化瘀、清热利咽为主，病情虽有所改善，但不稳定，八月后，以补益脾肾、调理脏气、活血化瘀、清利湿热为主要治法，症状消失，病情稳定。

    朱老师认为此患者治疗时，应兼顾“久漏宜通”原则，用活血化瘀之品，使瘀化血行，血气调和，其血自止。方中乌梅、防风、柴胡、五味子、甘草为现代名医祝谌予创制的过敏煎主要药物（其中柴胡原方为银柴胡），防风、柴胡祛风散邪，乌梅、五味子酸涩收敛，开合并施，祛邪扶正以调节恢复机体免疫功能为主，熟地、巴戟天、桑螵蛸、仙灵脾、莵丝子补肾摄精，黄芪、党参、白术、升麻、紫河车健脾益气，取补益脾肾治病求本之目的，桃仁、红花、川芎、水蛭、土鳖虫活血化瘀通络贯穿疾病始终，辩证分期使用元参、麦冬、桔梗、山豆根、马勃、诃子、千层纸清热利咽，紫草、丹皮、赤芍、水牛角清热凉血活血，白花蛇舌草、白茅根清热解毒，利尿通淋，属对症治标之用，在疾病的治疗中体现了辨病与辨证相结合、西医与中医融汇贯通的组方思路，收到良效。

医案信息

[医案标题]：朱宗元  健脾补肾活血通络清利湿热治疗IgA肾病

[原始资源]：回顾性医案

[医案编号]：015H006                    

[医院病历号]：2004096938

[关 键 词]：

　　中医诊断：（病名）尿血  （证候）脾肾两虚 肾络瘀阻 湿热蕴结下焦

　　西医诊断：IgA肾病

　　治    法：补益脾肾、调理脏气、活血化瘀、兼利湿热

    方    药：自拟肾炎方加减

[辨证要点]：

　　患者2004年10月因外感后出现肉眼血尿,经化验诊断为“IgA肾病”，经住院抗炎、改善肾脏微循环等对症治疗后，肉眼血尿转为镜下血尿，尿蛋白由(4+)减少至(2+)，出院。以后，镜下血尿一直在4＋～5＋间，尿蛋白在1＋～2＋之间波动，镜下红细胞满视野未能好转，甚则出现肉眼血尿，2004年12月24日经人介绍求诊朱师。刻下症见：眼睑和下肢轻度浮肿，尿呈淡血水状。神疲乏力，腰酸困痛，咽干，纳呆，大便干结。查体：咽红，双下肢压痕（＋），舌暗红，苔黄，脉沉略数。尿常规检查：Pro2＋、BLD5＋、RBC满视野、脓细胞2～4。 西医诊断：IgA肾病，中医诊断为：尿血。 辨证为脾肾两虚，肾络瘀阻，湿热蕴结，血热妄行，治以健脾补肾、活血通络、清热利湿，以自拟肾炎方加减。

　　IgA肾病为难治性肾病，病程缠绵反复难愈。多由新邪引动宿疾，造成免疫功能紊乱加重, 机体脏气失调，气血郁滞，瘀血阻于肾络,引起精血外泄。朱师认为血尿反复，治宜兼顾“久漏宜通”，活血化瘀要贯穿疾病始终。故临证中务必把握脾肾亏虚、瘀血阻滞为本，湿热、热毒蕴结为标的病理关键，确立补益脾肾、活血化瘀的治疗大法，并在具体施治中，密切关注不同病变过程中出现的多种标证，女性患者尤其需注意反复出现的妇科炎症，如湿热带下、腹痛等，是诱发加重病情的主要原因。辩治中采用解毒利咽、燥湿止带等不同治法，多可获得显著疗效。但本病属顽症，病愈后仍需巩固疗效，患者坚持配合治疗也是根除病患的重要方面之一，临床不可忽视。

[疗 　   效]：调整治疗一年三个月，诸证消失，痊愈。

老师审阅意见：同意（签名） 朱宗元

整   理   者：王平乐       

时        间：4月7日