温补脾肾、活血通络、利水消肿治疗虚劳

　　虚劳、水肿、痹证脾肾亏虚、经络闭阻、水湿内停治以温补脾肾、活血通络、利水消肿、散寒通脉

　　黄某某，女，56岁，2009年6月4日就诊。

　　水肿，颜面僵硬一年余，伴乏力、关节痛

　　初诊：患者述2008年5月因甲状腺占位性病变伴囊肿（右侧）在内蒙古自治区医院行手术切除。于今年初开始出现全身水肿，尤以颜面为重，并自觉颜面皮肤僵硬发胀，头晕不适，2009年4月在内蒙古医院进行复查，血TsH:6.18↑IU/ml，颈椎MRI示：脑动脉硬化、C3-7椎间盘突出，腰椎CT示：L3-4纤维环膨出，腰椎骨质增生。诊断为：“继发性甲状腺功能减退”，“颈椎病” 、“腰椎骨质增生”，给予优甲乐等治疗，效果不显。刻下症：双下肢及颜面水肿明显，颜面皮肤僵硬，口唇部位尤甚，时头晕，乏力，精神不振纳食一般。查体：颜面浮肿，双下肢压痕（+）舌红略暗，苔白腻，脉沉弱。西医诊断：继发性甲状腺功能低下、退行性骨关节病。中医诊断：虚劳、水肿、痹证，辩证为脾肾亏虚、经络闭阻、水湿内停，治以：温补脾肾、活血通络、利水消肿，拟葛根汤加斑龙丸加减，处方：葛根7g、桂枝5g、赤芍5g、白芍5g、鹿角片5g、桃仁5g、红花5g、川芎5g、地龙4g、白芷4g、白疾藜5g、白菊花5g、葳灵仙5g、海风藤5g、徐长卿7g、细辛3g、通草3g、吴茱萸4g、荜茇4g、薏苡仁4g、赤小豆7g、大腹皮4g、土鳖虫胶囊4粒、蜈蚣胶囊2粒、水蛭胶囊4粒、甘草2g。（注：每胶囊相当于研末生药0.3g，汤药送服）7剂，水煎服，日1剂，连服1周。

　　二诊（2009年7月9日）：患者用药治疗近1月，述精神好转，面部浮肿，但僵胀感渐消散，手麻减轻，仍双下肢水肿，眠差，舌淡暗，脉沉，上诊方减：蜈蚣胶囊、薏苡仁加：茯苓皮4g。7剂，水煎服，日1剂，连服1周。

　　三诊（2009年8月13日）：患者加减服药治疗1月余，述精神好转，腰痛乏力减轻，仍面部微肿，但僵胀减轻，下肢水肿减轻明显，余不适未述，舌略暗，苔白，脉沉。调方以当归四逆汤合麻黄附子细辛汤加减，处方：当归6g、桂枝5g、赤芍5g、桃仁5g、红花5g、川芎5g、地龙4g、细辛3g、通草3g、吴茱萸4g、荜茇4g、生薏苡仁7g、赤小豆7g、三棱7g、莪术7g、土鳖虫胶囊4粒、水蛭胶囊4粒、甘草2g。7剂，水煎服，日1剂，连服1周。

　　按：该案例患者的“继发性甲状腺功能减退”是由甲状腺占位性病变伴囊肿术后引起，而且患有退行性骨关节病等，属中医虚劳“虚劳”“水肿”“痹证”临床表现复杂，治疗棘手。朱老认为辨证必须要善于在诸多病症中抓住主要矛盾，患者大病之后，耗伤正气，加之过劳伤于筋骨，中医当属脾肾阳气亏虚，温煦运化失司，水液代谢失调，脉络瘀滞为主，故仍以温补脾肾、活血通络、利水消肿为主，仍取葛根汤辛散舒筋通络走头面上肢，用鹿角、葳灵仙温补脾肾，白芷、白疾藜、白菊花疏风散邪引药上行，海风藤、徐长卿、细辛、通草、吴茱萸、荜茇祛风散寒通络，取桃红、川芎、赤、白芍活血化瘀，虫类药土鳖虫、水蛭、蜈蚣、地龙，并用散剂装胶囊来加强活血化瘀，薏苡仁、赤小豆、大腹皮利湿活血，诸药合用共奏温补脾肾、活血通络、利湿消肿之功。药证相合，病情缓解，精神转佳。故二诊，原方减去毒性的蜈蚣，以茯苓皮易薏苡仁，巩固疗效。病情虽有好转，但此案例病患痼疾仍要标本兼治，针对血虚寒凝湿滞、脉络瘀阻、余毒未尽之病机，辨证选用当归四逆汤合麻黄附子细辛汤加减，来温通散寒、活血通脉、利水消肿，并加以三棱、莪术等活血化瘀解毒之品，邪正兼顾，控制病情，获取满意疗效。

医案信息

[医案标题]：温补脾肾、活血通络、利水消肿治疗虚劳

[原始资源]：前瞻性医案

[医案编号]：015Q012                    

[医院病历号]：2009049687

[关 键 词]：

　　中医诊断：（病名）虚劳、水肿、痹证（证候）脾肾亏虚、经络闭阻、水湿内停

　　西医诊断：继发性甲状腺功能低下（为甲状腺占位性病变术后）、退行性骨关节病

　　治    法：温补脾肾、活血通络、利水消肿、散寒通脉、兼以解毒

　　方    药：葛根汤汤、青囊方、当归四逆汤、麻黄附子细辛汤加减

[辨证要点]：

　　患者述2008年5月因甲状腺占位性病变伴囊肿（右侧）在内蒙古自治区医院行手术切除。于今年初开始出现全身水肿，尤以颜面为重，并自觉颜面皮肤僵硬发胀，头晕不适，2009年4月在内蒙古医院进行复查，血TsH:6.18↑IU/ml，颈椎MRI示：脑动脉硬化、C3-7椎间盘突出，腰椎CT示：L3-4纤维环膨出，腰椎骨质增生。诊断为：“继发性甲状腺功能减退”、“颈椎病”、“腰椎骨质增生”，给予优甲乐等治疗，效果不显。水肿，双下肢及颜面明显，颜面皮肤僵硬，口唇部位尤甚，时头晕，乏力，精神不振纳食一般。查体：颜面浮肿，双下肢压痕（+），舌红略暗，苔白腻，脉沉弱。西医诊断：继发性甲状腺功能低下、退行性骨关节病。中医诊断：虚劳、水肿、痹证，辩证为脾肾亏虚、经络闭阻、水湿内停，治以温补肝肾、活血通络、利水消肿，拟葛根汤加斑龙丸加减。

　　该案例患者甲状腺占位性病变伴囊肿术后引起的“继发性甲状腺功能减退”，并患有退行性骨关节病，属中医虚劳“虚劳”“水肿”“痹证”临床表现复杂，治疗棘手。朱老认为辨证必须要善于在诸多病症中抓住主要矛盾，患者大病之后，耗伤正气，加之过劳伤于筋骨，中医当属脾肾阳气亏虚，温煦运化失司，水液代谢失调，脉络瘀滞为主，故仍以补益脾肾、活血通络、利水消肿为主，药证相合，所以很快见效，治疗取效，仍要治病求本，针对血虚寒凝湿滞、脉络瘀阻、余毒未尽之病机，辨证选用当归四逆汤合麻黄附子细辛汤加减，并加以三棱、莪术等活血化瘀解毒之品，控制病情，邪正兼顾。

[疗   　 效]：调整治疗二月余，主症明显改善，显效。

老师审阅意见：同意（签名） 朱宗元

整   理   者：董秋梅        

时        间：2009年10月21日