水肿脾肾亏虚、经络闭阻、水湿内停治以健脾益肾、调理开阖、利咽润喉、活血化瘀。
刘某，女，44岁，2009年6月2日初诊。
主诉反复双下肢浮肿1年
初诊：患者1年前因双下肢浮肿，少尿，在内蒙古医学院附属医院确诊为“间质性肾炎”予“金水宝”“保肾康”等药对症治疗，症状反复发作，近日出现双下肢轻度浮肿，夜尿2-3次，咽干，腰部困痛，欲求中药治疗，故来朱老师门诊求诊。就诊时症见：双下肢轻度浮肿，夜尿2-3次，咽干，腰部困痛。饮食可，睡眠一般，舌淡红苔白，脉沉稍涩。尿Rt：PRO(3+)WBC:5-8/HP;上皮细胞：0-2/HP.中医诊断：水肿，西医诊断：间质性肾炎，辩证：脾肾亏虚，瘀血内阻。治宜健脾益肾、 调理开阖、利咽润喉、 活血化瘀。处方：乌梅4g、防风3g、柴胡5g、五味子4g、金钱草7g、白花蛇舌草7g、黄芪10g、桃仁5g、红花5g、益母草5g、生地6g、熟地6g、巴戟天4g、桑螵蛸4g、党参7g、炒白术5g、升麻3g、川芎5g、白僵蚕4g、元参4g、麦冬4g、桔梗3g、山豆根7g、马勃3g、诃子4g、木蝴蝶4g、败酱草7g、土茯苓7g、红藤7g、淫羊藿5g、韭菜子5g、蛇床子5g、乌贼骨5g、椿根皮5g、鸡冠花5g、小茴香4g、荔枝核4g、乌药3g、黄连4g、木香3g、白芍3g、吴茱萸4g、荜茇4g、秦皮7g、赤石脂7g、灵芝5g、水蛭1.5g、土鳖虫1.5g、紫河车1.5g、白茅根7g、甘草2。二十一剂，一日一剂。
二诊（2009年6月23日）：服药后，双下肢浮肿基本消失，腰骶困痛好转，夜尿仍2-3次，咽干，大便正常，舌淡苔白，脉沉。根据症状辩证为脾肾亏虚，瘀血内阻，患者脾失升清，肾气封藏尚虚，故见蛋白未能消除，“腰为肾之府”肾虚无以濡养腰脊，故见腰困，新感之遗未愈，故见咽干。守原方一百剂，一日一剂。
三诊（2009年10月17日）：服药后双下肢浮肿消失，腰骶困痛基本缓解，夜尿1-2次，有时咽干，大便正常，舌淡红苔白，脉沉。尿常规已经正常，处方：原方加：苏叶7g、夏枯草7g、莱菔子7g、黑牵牛子7g、白牵牛子7g，十剂，研面冲服。
按：间质性肾炎是组以肾间质纤维化及小管萎缩慢性病变为主要病理表现的疾病。中医多属“水肿”“尿血”范畴，朱老师认为其病理机制是新病引发宿疾，导致免疫功能紊乱，气血失常，故瘀血内阻，脾肾亏虚，精气外泄，湿浊内存，新邪引动宿疾，容易复发，病情多缠绵难愈。治疗宜采用澄源培本的原则，祛除诱发因素，增强脾肾功能，稳定病情。治疗上要补中有清，止中有化，使脾肾复而络脉宁，瘀热去而尿血止。西医多采用免疫抑制剂、对症治疗。初诊辨证为脾肾两虚、瘀血内阻，治疗以健脾益肾、 调理脏气、 利咽润喉、 活血化瘀为主，病情有所改善，但不稳定，四月后，以健脾益肾、 活血化瘀、 调理脏气、 清热利湿主要治则，症状消失，病情稳定。
朱老师认为此患者在治疗上以控制呼吸道感染为主，辨证治疗必须标本兼顾，控制咽部慢性炎症，同时培补脾肾，活血化瘀，改善肾脏微循环，促使肾脏炎症吸收，治疗上只有双管齐下，标本兼治才能最终治愈。方中乌梅、防风、柴胡、五味子、甘草为现代名医祝谌予创制的过敏煎主要药物（其中柴胡原方为银柴胡），防风、柴胡祛风散邪，乌梅、五味子酸涩收敛，开合并施，祛邪扶正并用，熟地、巴戟天、桑螵蛸、仙灵脾、莵丝子、龙眼肉补肾摄精，黄芪、党参、白术、升麻、紫河车健脾益气，元参、麦冬、桔梗、山豆根、马勃、诃子、千层子清热利咽，桃仁、红花、川芎、水蛭、土鳖虫活血化瘀，吴茱萸、荜茇、韭菜子、蛇床子、乌贼骨、椿根皮、鸡冠花、小茴香、荔枝核、乌药温肾助阳，理气止痛，蛇舌草、白茅根清热解毒利尿，全方体现辨病与辨证相结合、西医与中医融会贯通的组方思路，收到良效。
医案信息
[医案标题]：温补脾肾、活血通络、利水消肿治疗虚劳
[原始资源]：前瞻性医案
[医案编号]：015Q015
[医院病历号]：2009049148
[关 键 词]：
中医诊断：（病名）水肿（证候）脾肾亏虚、经络闭阻、水湿内停
西医诊断：肾小球肾炎（间质性肾炎？）
治 法：健脾益肾、调理开阖、利咽润喉、活血化瘀
方 药：肾炎方加减
[辨证要点]：
患者1年前因双下肢浮肿，少尿，在内蒙古医学院附属医院确诊为“间质性肾炎”予“金水宝”“保肾康”等药对症治疗，症状反复发作，近日出现双下肢轻度浮肿，夜尿2-3次，咽干，腰部困痛，欲求中药治疗，故来朱老师门诊求诊。就诊时症见：双下肢轻度浮肿，夜尿2-3次，咽干，腰部困痛。饮食可，睡眠一般，舌淡红苔白，脉沉稍涩。尿Rt：PRO(3+)WBC:5-8/HP;上皮细胞：0-2/HP.中医诊断：水肿，西医诊断：间质性肾炎，辩证：脾肾亏虚，瘀血内阻。治宜健脾益肾、 调理开阖、利咽润喉、 活血化瘀。
[疗 效]：调整治疗四月余，主症明显改善，显效。
老师审阅意见：同意（签名） 朱宗元
整 理 者：王平乐
时 间：2009年10月21日
