凉血止血、补脾养血、调理开阖治疗肌衄

　　血证、肌衄邪热内盛、破血妄行，脾气亏虚，开阖失司治以凉血止血、补脾养血、调理开阖。

　　徐某，女，11岁，2009年2月12日就诊。

　　皮肤点、片状出血点一周

　　患者1周前无明显诱因出现皮肤点状、片状出血点，斑块最大者约7-200px，发作时伴有关节疼痛，在内蒙古医院进行相关检查，血尿常规正常，诊断为“过敏性紫癜”，予以西药抗生素、激素等治疗，患者不愿接受，紫癜时有出现。刻下症：全身皮肤散在点状、片状出血点，下腿、腹部多见，余无明显异常，舌尖红苔白，脉细数。化验检查：血、尿常规均正常。西医诊断：过敏性紫癜。中医诊断：血证、肌衄。证属：正虚感邪，灼伤血络、血溢脉外，治宜，调理开阖、补益脾肾，凉血止血，拟肾炎方加减。处方：乌梅4g、防风3g、柴胡5g、五味子4g、金钱草7g、白花蛇舌草7g、黄芪10g、桃仁5g、红花5g、坤草5g、生地6g、熟地6g、巴戟天4g、桑螵蛸4g、党参7g、炒白术5g、升麻3g、川芎5g、僵蚕4g、龙眼肉4g、炒枣仁4g、仙鹤草7g、茜草5g、旱莲草4g、紫草5g、赤芍5g、丹皮5g、水牛角5g、甘草2g。7剂，水煎服，日1剂，连服1周。

　　二诊（2009年2月19日）：服药后无明显变化，双下肢散在出血点、紫斑，患者述发作时伴有关节疼痛，肿胀，手足明显，可自行缓解，余症不显。舌边尖红苔薄白，脉细数。尿常规化验正常。处方：生地5g、丹皮5g、赤芍5g、水牛角5g、生石膏7g、仙鹤草4、知母4g 、甘草2g。7剂，水煎服，日1剂，连服1周。

　　三诊（2009年3月12日）：患者上方服用二周，现，出血点数量明显减少，针尖大小，因劳累等皮疹有反复，偶有脐周疼痛，纳食略差。尿化验检查：正常。处方：黄芪10g、党参7g、炒白术5g、龙眼肉4g、炒枣仁4g、五味子4g、煅龙骨7g、煅牡蛎7、仙鹤草7、旱莲草4g、阿胶4g（炀化）、紫草5g、丹皮5g、赤芍5g、甘草2g。7剂，水煎服，日1剂，连服1周。

　　四诊（2009年5月14日）：患者加减服药30余剂，近期已无出血点等皮疹，精神可，无腹痛，纳可，便调。淡红苔白，脉略细。血、尿常规正常。处方：乌梅4g、防风3g、柴胡5g、五味子4g、金钱草7g、白花蛇舌草7g、黄芪10g、桃仁5g、红花5g、坤草5g、熟地6g、巴戟天4g、桑螵蛸4g、党参7g、炒白术5g、升麻3g、川芎5g、僵蚕4g、龙眼肉4g、炒枣仁4g、仙鹤草7g、茜草5g、旱莲草4g、阿胶4g（炀化）、煅龙骨7g、煅牡蛎7g、木香3g、白豆寇2g、败酱草7g、土茯苓7g、淫羊藿5g、韭菜子5g、蛇床子5g、乌贼骨5g、椿根皮5g、鸡冠花5g、小茴香6g、荔枝核6g、乌药5g、大血藤7g、白茅根7g、甘草2g。7剂，水煎服，日1剂，连服1周。

　　按：“过敏性紫癜”是近年来在内蒙古中、西部，呼和浩特等地区儿童的常见病，许多患者由于病情迁延，或者治疗不彻底，导致“紫癜肾”，成为难治性疾病。该类病患大多急性发作，但总属本虚标实，临床表现轻重不一，阶段不同，病机侧重不同，临证要时时把握病机变化，才能稳步获效。朱师治疗此案例，初期时考虑患者年幼，避免病情发生传变入里伤肾，因此予以标本兼治，调理开阖、补益脾肾，凉血止血的肾炎方加减治疗，方中乌梅、防风、柴胡、五味子、甘草为现代名医祝谌予创制的过敏煎主要药物（其中柴胡原方为银柴胡），防风、柴胡祛风散邪，乌梅、五味子酸涩收敛，开合并施，加用金钱草、白花蛇舌草、僵蚕加强祛邪调理开阖，熟地、巴戟天、桑螵蛸、元肉、炒枣仁4g补肾摄精，黄芪、党参、白术、升麻、甘草健脾益气，取补益脾肾治病求本之功效，水牛角、赤芍、丹皮、仙鹤草、茜草、旱莲草、紫草凉血止血、滋阴清热，但治疗一周，效果不显。仔细考虑，辨证认为患者应属邪热较甚，热伤血络，破血妄行，故及时调整治法，急则治标，二诊时取力专效宏之犀角地黄汤加减凉血止血，立即控制了病情。三诊，虽出血止，但由于反复出血后，气血亏虚，脾虚不能统摄，气阴两伤为主，故改用用健脾益气，养血止血的归脾汤加减，调理气血，改善脾胃化生之源，稳定病情。四诊，由于患儿年幼正虚，女性亦要特别注意余邪湿热流注下焦，以避免累及于肾，故再立补益脾肾、调理开阖、清利湿热的肾炎方加减，在初诊方基础上减清热凉血之品，加用以败酱草、土茯苓、蛇床子、乌贼骨、椿根皮、鸡冠花、红藤等清热利湿解毒止带等药，以防治余邪累及于肾，标本兼顾，巩固疗效。

医案信息

[医案标题]：凉血止血、补脾养血、调理开阖治疗肌衄

[原始资源]：前瞻性医案

[医案编号]：015Q029                    

[医院病历号]：2009011357

[关 键 词]：

　　中医诊断：（病名）血证、肌衄  （证候）邪热亢盛，破血妄行，脾肾受损

　　西医诊断：过敏性紫癜

　　治    法： 凉血止血、补脾养血、调理开阖

　　方    药：犀角地黄汤、归脾汤、肾炎方加减

[辨证要点]：

　　患者1周前无明显诱因出现皮肤点状、片状出血点，斑块最大者约7-200px，发作时伴有关节疼痛，在内蒙古医院进行相关检查，血尿常规正常，诊断为“过敏性紫癜”，予以西药抗生素、激素等治疗，患者不愿接受，紫癜时有出现。求治朱老。刻下症：全身皮肤散在点状、片状出血点，下腿、腹部多见，余无明显异常，舌尖红苔白，脉细数。化验检查：血、尿常规均正常。西医诊断：过敏性紫癜。中医诊断：血证、肌衄。

　　“过敏性紫癜”是近年来在内蒙古中、西部，呼和浩特等地区儿童的常见病，许多患者由于病情迁延，或者治疗不彻底，导致“紫癜肾”，成为难治性疾病。该类病患大多急性发作，但总属本虚标实，临床表现轻重不一，阶段不同，病机侧重不同，临证要时时把握病机变化，才能稳步获效。朱师治疗此案例，初期时考虑患者年幼，避免病情发生传变入里伤肾，予以标本兼治，调理开阖、补益脾肾，凉血止血的肾炎方加减治疗，效不显；改犀角地黄汤加减凉血止血及时控制了病情；再用归脾汤加减稳定病情；最后再用肾炎方加减，以防治余邪累及于肾，标本兼顾，巩固疗效。

[疗   　 效]：调整治疗一个月，主症消失，痊愈。

老师审阅意见：同意（签名） 朱宗元

整   理   者：董秋梅       

时        间：2009年8月18日